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【關注】2014年心髒病學領域十大事件

【關注】2014年心髒病學領域十大事件


作者:John M. Mandrola(醫學博士,臨床電生理學家)編譯:醫脈通

2014年心髒病學領域有很多新的進展。儘管有些研究結果是陰性的,但也是有用的。有的進展並不是具體的試驗,而更多的是思維方式的轉變。Medscape醫學新聞上的一篇文章對2014年心髒病學領域的眾多進展進行匯總,醫脈通小編對其進行編譯整理,以饗讀者。

 

一、腎交感神經去除術宣告失敗

 

SYMPLICITY-HTN-3試驗是一項前瞻性、單盲、隨機臨床試驗,患者被隨機分配到RDN組或假手術組。該試驗結果是陰性的。

 

2014年以前,各醫藥學會議都在熱議腎消融術。在SYMPLICITY HTN-3項目發布研究成果之前,各項開放性試驗均聲稱腎消融術能大幅降低血壓。無數患者罹患高血壓並深受高血壓並發症之苦,而腎交感神經去除術提出了一個簡單的解決辦法:可以將導管引入腎臟,輸送射頻能量,且不管消融效果,只要烏拉一下,高血壓就完蛋了。程序主義者們和醫療設備公司都激動不已,對前景充滿期待。

 

然而現實給了他們當頭一棒。SYMPLICITY HTN-3項目組所做的對照試驗結果證實了一句老話:如果某事看起來難以置信,那麼它可能真的就不可信。此外,我們還從中得到了好些教訓,即宣傳的力量難以抵擋;治療系統性和與生活方式有關的疾病,從病灶上找解決辦法,這確實是錯誤的思維方式;干預方面的偏見誘使人犯錯誤;對於可靠科學而言,臨床實踐至關重要。

 

安東尼·德馬里是當時發表腎交感神經去除術的神奇作用的《美國心髒病學學院期刊》​​的編輯。他對腎交感神經去除術興衰的反省值得注意。“作為JACC編輯,我們特別注意來稿的創新性……可能就是這個原因,導致某些樣品相對較少、沒有對照試驗或對照試驗有限、在方法論方面不那麼完美的稿件才能在醫學文獻中取得那麼大的矚目。”

 

還是值得從好的方面來看待這一事件的。沒有必要把腎交感神經去除術視為毫無希望的治療方式。當然,它無法解決吃得太多動得太少的問題,但是對少數患者還是可能有用的,如因兒茶酚胺過量致病,患上如心室性心博過速風暴的患者。

 

二、ARNI: 一種新型的充血性心力衰竭治療藥物

 

PARADIGM-HF試驗發布的結果可能是二十多年來在治療心衰的藥物療法方面的首個突破。

 

研究者們在一項多中心臨床試驗中把新的藥物組合LCZ696(valsartan纈沙坦/sacubitril;諾華公司尚未給這種藥取商標名)和標準劑量的依那普利進行了比較。血管緊張素受體——腦啡肽酶抑製劑(ARNI)本意是在血管緊張素受體阻斷劑(ARB)中增加腦啡肽酶抑製劑,以對抗心衰患者的血管收縮、鈉瀦留、以及神經激素的負面重塑等問題。

 

PARADIGM-HF試驗的結果非常明確,LCZ696可以降低主要終點——心血管死亡率或心衰首次住院率——達4.7%。新藥也降低了最重要的終點,即因各種原因早死率降低了2.8%。LCZ696在功能性和提高患者生活質量方面都具有優越性。腎功能在服藥後保持穩定。

 

這裡的兩個數據和我在別的文章中看到的不一樣。

 

但是該藥仍有令人擔心的地方。其中之一可能是LCZ696降壓作用更強。試驗的預備階段因為副作用(絕大多數為低血壓)剔除了大約佔總數12%的患者。現實生活中可沒有什麼預備階段。另一個關於PARADIGM-HF項目的批評集中在對照藥物依那普利的劑量太低。LCZ696的療效那麼好,是不是因為後負荷減少過多?

 

這種藥最終將提交給FDA審批,到那時,還會有更多的相關細節曝光。

 

三、心臟監測

 

這一年心臟監測技術好消息不斷。

 

CRYSTAL AF試驗結果表明,可植入式循環記錄儀(ILR)在檢測剛發作過缺血性卒中病人的房顫方面,比傳統的監視器靈敏6倍。ILR檢測出的房顫病例大部分都沒有症狀。EMBRACE試驗項目和CRYSTAL AF項目在同一期《新英格蘭醫學期刊》發布了他們的研究成果,證實對不明原因卒中和暫時性腦缺血發作患者進行更多監測很有價值。在那項研究中,加拿大研究者使用30天佩戴式腦電記錄儀監測時,檢測到六分之一的患者有房顫。

 

植入式監測器——顯著提高房顫檢出率

 

因為檢測到房顫有利於治療——即採取抗凝治療,所以這些研究值得注意。

 

2014年美國美敦力公司推出了他們最新的名為LINQ的ILR,這開啟了房顫監測的新時代。這個無線小設備可以在患者沒有麻醉的情況下注入到皮膚下面,只需90秒。心臟學家們非常歡迎這個小東西。這些設備的說明書上都保證能改善有卒中風險的患者的預後。問題在於,真正能夠幫助到患者的並不是植入這種設備,而是費時費力的數據解釋。我們能否很好地為這項技術提供服務,還得再看。

 

除了房顫和卒中患者外,安裝了起搏器和植入式心律轉復除顫器(ICD)的患者也能從設備中帶有的遙控無線監測技術中獲益。心律協會科學會議發布了四項研究成果,證實在遙控監控項目中註冊的身有心臟設備的患者在隨訪中死亡的比率較低。雖然這些都不是隨即臨床試驗,但各試驗的發現結果一致,因此我改進了我的治療方式。現在我積極建議患者使用遙控監控,而且會選擇無線的設備。

 

四、阿司匹林失去了神效

 

阿司匹林是我盡量不開的常用藥之一。今年公佈的大量研究成果敦促我們在開藥方時對這種老藥一定要慎之又慎。

 

SPRINT——AF在加拿大的註冊處的一項分析顯示,40%的房顫患者口服抗凝藥物治療時,也在沒有任何指徵的情況下服用抗血小板藥物。我常見到這種情況。患者最近沒有置入支架,沒有急性冠狀動脈綜合徵,沒有裝機械瓣膜,總之,沒有任何數據支持把兩種藥合起來用。事實上,兩種藥合用增加了出血風險。一項丹麥群體研究觀察了37,464位心衰和血管疾病患者,發現在中間值為3年的時間裡,維生素K拮抗劑再加服抗血小板藥物的話,出血風險會增加(HR = 1.31),但是心梗或血栓風險卻不會減少。

 

房顫患者是否需在抗凝基礎上加用抗血小板藥物?

 

這一年,阿司匹林是預防心血管事件的一級預防藥物這一觀點備受爭議。五月,FDA發表了一項聲明,說並沒有證據支持把阿司匹林用於一級預防。然後在七月,一個歐洲心髒病學協會工作組公佈了一個意見書(發表在美國JACC期刊上),文中說,如果有兩個或兩個以上主要心血管事件/100人年,推薦將阿司匹林作為一級預防藥物。最後在11月份舉行的美國心臟協會會議(AHA)上,一個日本研究小組展現了他們針對14,464位患者做的試驗結果,認為阿司匹林沒有能預防心血管事件。

 

對這個問題,我認為在某些患者身上,阿司匹林是有效的,但是如果把它當作無害的保護措施,在不改變生活方式各因素的情況下它也能起作用,這個觀點就錯了。一個長久靜坐的肥胖患者最近告訴我,說她的醫生推薦她使用阿司匹林來解決她無症狀的輕微的頸動脈內膜增厚的問題。我想,醫生為什麼不建議改變她的飲食結構,為什麼不建議她鍛煉身體。我覺得她甚至都沒有必要做頸動脈超聲波檢查——因為不改變生活習慣,什麼預防都沒有用。

 

五、反對醫學會的認證要求

 

為了做好這個年終總結,我向同事求助,問他們心目中的排行版。我問到的幾乎每個人提到了美國內科醫學會的新要求引發的爭議。

 

電腦上輕點幾下,我們就能發現大量的證據表明“醫學會認證”可能需要用一生來維持。反對ABIM的,開始是執業醫生,現在輪到了全國性醫療協會,現在,美國醫療協會、美國內科醫生聯盟都發表了聲明,認為行醫執照不應和認證維持(MOC)捆綁在一起。

 

有理性的人都希望醫生博學、有能力。我之所以不贊同ABIM的要求,是因為完全沒有證據證明這種醫學教育有任何好處。ABIM這麼做,似乎只是用醫生和患者來做一個巨大的試驗。

 

我認識的大多數醫生是在現實社會行醫的,把行醫當作一個職業,而不是一個興趣愛好。在各種診療室工作,面對著真正的患者。他們會犯錯誤。他們也會如我一樣質疑,職業管理者到底有沒有能力來認證好的醫療工作者。只能說這個是大事件,而這個事件,才剛剛開始。

 

六、心臟復律安全性回顧

 

今年心臟復律領域有兩個重大話題。第一個,芬蘭研究者對2481名患者進行調查研究,這些患者沒有服用抗凝藥物,新發房顫。研究者們發現這些患者有早期心臟復律(頭48小時)的風險。他們發現在48小時窗口期,早點(12小時內)對患者實施電擊,預後會改善。考慮到無保護電擊後事件的風險雖小(0.7%)但是後果較嚴重,如果是我,我會考慮按兵不動,冷靜下來,給予抗凝藥物並等待藥物發揮作用。

 

在心臟復律之前以及之後使用新型抗凝藥物方面,兩項研究帶來了好消息。X-VeRT試驗的研究者們發現1504名非瓣膜房顫患者,無論是在心臟復律早期還是在末期,服用利伐沙班的效果都比華法林的效果好。複合終點方面沒有差異。兩組中各有兩位患者治療後卒中。

 

雖然X-VeRT試驗只出現少數事件(這是好事兒),其數據不免受到局限,但是ARISTOTLE試驗的一項子研究結果支持了他們的觀點,新型抗凝口服藥可以用於治療心臟復律。在這項分析中,ARISTOTLE研究者們調查了734例心臟復律,其中265位患者服用阿哌沙班,275位患者服用華法林。兩組都沒有患者卒中(每組兩位患者死亡)。

 

七、少即是多

 

2014年大量的研究強調了這個觀點:臨床醫療中,少即是多。這裡有幾個例子。

 

治療院外心博停止的患者時,使用基本的——而不是高級的——生命保障措施會提高患者的存活率。長期以來使用腎上腺素的做法,會導致神經系統預後差。

 

有關心臟設備植入,SIMPLE試驗結果顯示,植入時做常規除顫閾值的測試vs植入時不做除顫閾值的測試,在全因死亡率方面並沒有什麼顯著的差異。這是一個負面發現,對現行的標準做法是一個打擊。

 

常規ICD除顫閾值測試,是否有必要?

 

對持續房顫的患者,STAR-AF-2試驗證明,除肺靜脈分離以外的消融並不會增加成功率。少做消融,而不是多做——即使是治療晚期房顫患者——結果也比較有利。

 

手術治療缺血性二尖瓣返流患者時,冠狀動脈旁路搭橋術加一個二尖瓣修復並不會改善左心室重構,額外的手術反而會增加不良事件。同樣的靜脈問題,嚴重的缺血性二尖瓣返流患者做心臟手術,相比瓣膜置換,那些更複雜的修復手術並不會給患者帶來更多的好處。外科醫生採用更簡單的經過檢驗靠得住的手術,對二尖瓣返流患者的的矯正作用更持久,而且不會降低預後。

 

八、死亡否認文化的進展

 

關於美國醫療保健的死亡否認,我發現目前關於生命終期有三種錯誤的思維方式。首先,我們把死亡當作是失敗,而不是所有生命的自然發展歷程。第二,我們以為大部分患者對於延長生命的看法和我們一樣。第三,我們以為選擇生活質量而不是生命長短就是放棄生命。我自己也犯過這樣的認知錯誤。

 

今年在生命終期護理方面有了進步(我真想稱之為“啟蒙運動”)。其中有三件大事尤為突出。

 

第一件是布里塔尼•梅納德(Brittany Maynard)決定結束自己的生命。這個引發了醫生協助自殺的價值的熱議。我看到的不僅僅是這一點。她的決定激發了一場討論,該如何避免痛苦萬分的死去,問題是,這個討論早就該進行了。梅納德女士告訴大眾——包括心髒病學家——在生命結束的時候,用時間來換取自主權和尊嚴是一項符合邏輯的決定。

 

另外兩件大事來自兩部文學作品。

 

今年著名外科醫生兼作者奧圖•葛文德(Atul Gawande)博士發表了他的新著《終有一死》。這裡沒法放詳細的書評,只能說這本書大受歡迎,得到了高度的讚揚,將引導我們努力去改善無數人得臨終護理。

 

艾澤基爾•艾曼紐博士(Ezekiel Emanuel)在《大西洋月刊》發表了一篇散文,《為什麼我希望在75歲時死去》,引起了廣泛的爭議,同時,也加速了全國性的關於衰老和死亡的討論。我不同意他使用的那種誇張的說法,但是他成功地讓人們在思考有關生命終期的時候想到醫療保健的最終目的。目前,不對這個話題採取無視的態度,就已經是一個巨大的進步了。

 

九、指南之殤

 

有關膽固醇和血壓指南在2013年發表,但其效果卻在2014年成了一大新聞。

 

約翰•艾恩尼德斯博士(斯坦福大學)(John Ioannidis)是一位所謂的元研究者。他於2005年在《普洛斯醫藥期刊》上發表了一篇文章,《為什麼大部分發表的研究發現都是錯誤的》,該文現在名氣很大,也是這篇文章,奠定了他在醫學研究可信性方面的專家。2014年2月,他在《美國醫學協會期刊》(JAMA)上寫了一篇社論,在文章中,他估計,根據新的膽固醇治療指南,全世界大約有十億多人在服用他汀類藥物。他說,不知道“全民他汀化”到底是“醫藥史上最偉大的成就還是最可怕的災難。”

 

艾恩尼德斯提出了無數的理由來闡述,為什麼在一個有著大量數據和公開發表的臨床試驗的領域,仍然缺乏關鍵的證據,他說,目前指南是一個模板,在臨床具體解釋參照這個模版,需要有“一百八十度的轉變”。

 

幾個月後,哈蘭•克魯霍茲博士(Harlan Krumholz)(耶魯大學)也在JAMA發表了一篇文章,關於新指南的觀點,他又更進一步。克魯霍茲認為新的膽固醇和血壓指南簡直是一場大變革,因為,和以前的指南不同的是,新指南表述不夠確定,強調證據有限,而且把患者的角色也包括在裡面了。這些文獻開啟了挑戰範式的思維,結果是幾乎沒有“正確的答案”。

 

另外一個指南轉腔換調的例子,則是2014年AHA/ACC/HRS(美國醫院協會/美國心髒病協會/心律協會)發表的房顫治療指南,在開始抗凝療法的一級推薦是: “治療房顫患者時,抗血栓形成的治療應該個人化,在和患者討論卒中和出血絕對(和相對)風險並了解患者的價值觀和偏好後,由醫生和患者一起作出決定。”

 

醫藥界不再對指南頂禮膜拜,這是件好事,原因有三。細想一下術前β受體阻滯劑的使用。大量的持支持觀點的證據來自學術不端行為,因此不可信;其餘的數據則表明可能會造成傷害。然而,指南在這個方面的改變來得太慢,也許需要整個醫藥界共同努力,變化才會發生。其次賓州大學的研究者們分析了11部指南中的619項索引,發現,所有指南中的一級推薦的療程時長都各不相同,而且,缺乏多種隨機研究支持的某些推薦中,降級、反轉、遺漏的情況比比皆是。第三,而且是最對指南打擊最大的一點是,決奈達隆的地位升到了頂點。意大利研究者們使用《證據推薦分級的評估、制訂與評價》(GRADE)把三部指南的推薦和他們自己做的有關決奈達隆研究結果進行對比之後,提出質疑,認為臨床指南不可靠,而且許多指南編撰小組的成員和決奈達隆的生產廠商有利益關係。

 

十、心髒病學的盲點

 

五分之四的心髒病發作是可預防的。這是瑞典研究者在1997年到2009年對20721位患者進行調查,研究五個可變衛生措施後得出的美妙的成果。但是他們沒有考慮脂蛋白(a)的水平值。但是,他們衡量了吃健康食品、每天喝兩杯(或更少)酒精飲料、定期鍛煉、縮減腰圍和不吸煙的好處。每個因素都會減少首次心梗的風險,五項全達標的男性心髒病發作比一項都達不到的男性風險低79%。

 

女性也可預防心髒病。美國研究者對“女性健康活動”提供的數據做了類似的分析。在這項研究中,基本的健康參數可以預測心衰風險。在長達11年的隨訪中,心衰病例有1826位,那些健康飲食、定期鍛煉、體質指數健康而且不吸煙的女性,心衰風險低77%。

 

只要保持良好的生活方式,就能健康長壽,支持這一觀點的最有力的證據也許來自房顫消融結果的數據。在ARREST-AF試驗中,一組澳大利亞的科學家展示了他們的科研成果,登記註冊的患者在大幅度改變生活習慣,剔除風險因素之後,他們的消融成功率翻了五倍。

 

這些研究完全達到了他們的預期,同時,這些研究成果也告誡這一代健康工作者,當我們堅持不懈地開他汀類藥物、開他汀類藥物再加依澤替米貝或固執地關注膽固醇外流能力時,我們正眼睜睜地看著的,是有史以來第一代比父輩活的時間短身體差的成年人。就在我們眼前。醫生沒法獨力改變社會,但是我們是健康​​工作者,是吧?我們可以評估正確的保​​持健康的方式。然後,我們可以領導人們來健康地生活。







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