【關注】2014年心髒病學領域十大事件

2014年心髒病學領域有很多新的進展。儘管有些研究結果是陰性的，但也是有用的。有的進展並不是具體的試驗，而更多的是思維方式的轉變。Medscape醫學新聞上的一篇文章對2014年心髒病學領域的眾多進展進行匯總，醫脈通小編對其進行編譯整理，以饗讀者。

一、腎交感神經去除術宣告失敗

SYMPLICITY-HTN-3試驗是一項前瞻性、單盲、隨機臨床試驗，患者被隨機分配到RDN組或假手術組。該試驗結果是陰性的。

2014年以前，各醫藥學會議都在熱議腎消融術。在SYMPLICITY HTN-3項目發布研究成果之前，各項開放性試驗均聲稱腎消融術能大幅降低血壓。無數患者罹患高血壓並深受高血壓並發症之苦，而腎交感神經去除術提出了一個簡單的解決辦法：可以將導管引入腎臟，輸送射頻能量，且不管消融效果，只要烏拉一下，高血壓就完蛋了。程序主義者們和醫療設備公司都激動不已，對前景充滿期待。

然而現實給了他們當頭一棒。SYMPLICITY HTN-3項目組所做的對照試驗結果證實了一句老話：如果某事看起來難以置信，那麼它可能真的就不可信。此外，我們還從中得到了好些教訓，即宣傳的力量難以抵擋；治療系統性和與生活方式有關的疾病，從病灶上找解決辦法，這確實是錯誤的思維方式；干預方面的偏見誘使人犯錯誤；對於可靠科學而言，臨床實踐至關重要。

安東尼·德馬里是當時發表腎交感神經去除術的神奇作用的《美國心髒病學學院期刊》​​的編輯。他對腎交感神經去除術興衰的反省值得注意。“作為JACC編輯，我們特別注意來稿的創新性……可能就是這個原因，導致某些樣品相對較少、沒有對照試驗或對照試驗有限、在方法論方面不那麼完美的稿件才能在醫學文獻中取得那麼大的矚目。”

還是值得從好的方面來看待這一事件的。沒有必要把腎交感神經去除術視為毫無希望的治療方式。當然，它無法解決吃得太多動得太少的問題，但是對少數患者還是可能有用的，如因兒茶酚胺過量致病，患上如心室性心博過速風暴的患者。

二、ARNI： 一種新型的充血性心力衰竭治療藥物

PARADIGM-HF試驗發布的結果可能是二十多年來在治療心衰的藥物療法方面的首個突破。

研究者們在一項多中心臨床試驗中把新的藥物組合LCZ696（valsartan纈沙坦/sacubitril；諾華公司尚未給這種藥取商標名）和標準劑量的依那普利進行了比較。血管緊張素受體——腦啡肽酶抑製劑（ARNI）本意是在血管緊張素受體阻斷劑（ARB）中增加腦啡肽酶抑製劑，以對抗心衰患者的血管收縮、鈉瀦留、以及神經激素的負面重塑等問題。

PARADIGM-HF試驗的結果非常明確，LCZ696可以降低主要終點——心血管死亡率或心衰首次住院率——達4.7%。新藥也降低了最重要的終點，即因各種原因早死率降低了2.8%。LCZ696在功能性和提高患者生活質量方面都具有優越性。腎功能在服藥後保持穩定。

這裡的兩個數據和我在別的文章中看到的不一樣。

但是該藥仍有令人擔心的地方。其中之一可能是LCZ696降壓作用更強。試驗的預備階段因為副作用（絕大多數為低血壓）剔除了大約佔總數12%的患者。現實生活中可沒有什麼預備階段。另一個關於PARADIGM-HF項目的批評集中在對照藥物依那普利的劑量太低。LCZ696的療效那麼好，是不是因為後負荷減少過多？

這種藥最終將提交給FDA審批，到那時，還會有更多的相關細節曝光。

三、心臟監測

這一年心臟監測技術好消息不斷。

CRYSTAL AF試驗結果表明，可植入式循環記錄儀（ILR）在檢測剛發作過缺血性卒中病人的房顫方面，比傳統的監視器靈敏6倍。ILR檢測出的房顫病例大部分都沒有症狀。EMBRACE試驗項目和CRYSTAL AF項目在同一期《新英格蘭醫學期刊》發布了他們的研究成果，證實對不明原因卒中和暫時性腦缺血發作患者進行更多監測很有價值。在那項研究中，加拿大研究者使用30天佩戴式腦電記錄儀監測時，檢測到六分之一的患者有房顫。

植入式監測器——顯著提高房顫檢出率

因為檢測到房顫有利於治療——即採取抗凝治療，所以這些研究值得注意。

2014年美國美敦力公司推出了他們最新的名為LINQ的ILR，這開啟了房顫監測的新時代。這個無線小設備可以在患者沒有麻醉的情況下注入到皮膚下面，只需90秒。心臟學家們非常歡迎這個小東西。這些設備的說明書上都保證能改善有卒中風險的患者的預後。問題在於，真正能夠幫助到患者的並不是植入這種設備，而是費時費力的數據解釋。我們能否很好地為這項技術提供服務，還得再看。

除了房顫和卒中患者外，安裝了起搏器和植入式心律轉復除顫器（ICD）的患者也能從設備中帶有的遙控無線監測技術中獲益。心律協會科學會議發布了四項研究成果，證實在遙控監控項目中註冊的身有心臟設備的患者在隨訪中死亡的比率較低。雖然這些都不是隨即臨床試驗，但各試驗的發現結果一致，因此我改進了我的治療方式。現在我積極建議患者使用遙控監控，而且會選擇無線的設備。

四、阿司匹林失去了神效

阿司匹林是我盡量不開的常用藥之一。今年公佈的大量研究成果敦促我們在開藥方時對這種老藥一定要慎之又慎。

SPRINT——AF在加拿大的註冊處的一項分析顯示，40%的房顫患者口服抗凝藥物治療時，也在沒有任何指徵的情況下服用抗血小板藥物。我常見到這種情況。患者最近沒有置入支架，沒有急性冠狀動脈綜合徵，沒有裝機械瓣膜，總之，沒有任何數據支持把兩種藥合起來用。事實上，兩種藥合用增加了出血風險。一項丹麥群體研究觀察了37,464位心衰和血管疾病患者，發現在中間值為3年的時間裡，維生素K拮抗劑再加服抗血小板藥物的話，出血風險會增加(HR = 1.31)，但是心梗或血栓風險卻不會減少。

房顫患者是否需在抗凝基礎上加用抗血小板藥物？

這一年，阿司匹林是預防心血管事件的一級預防藥物這一觀點備受爭議。五月，FDA發表了一項聲明，說並沒有證據支持把阿司匹林用於一級預防。然後在七月，一個歐洲心髒病學協會工作組公佈了一個意見書（發表在美國JACC期刊上），文中說，如果有兩個或兩個以上主要心血管事件/100人年，推薦將阿司匹林作為一級預防藥物。最後在11月份舉行的美國心臟協會會議（AHA）上，一個日本研究小組展現了他們針對14，464位患者做的試驗結果，認為阿司匹林沒有能預防心血管事件。

對這個問題，我認為在某些患者身上，阿司匹林是有效的，但是如果把它當作無害的保護措施，在不改變生活方式各因素的情況下它也能起作用，這個觀點就錯了。一個長久靜坐的肥胖患者最近告訴我，說她的醫生推薦她使用阿司匹林來解決她無症狀的輕微的頸動脈內膜增厚的問題。我想，醫生為什麼不建議改變她的飲食結構，為什麼不建議她鍛煉身體。我覺得她甚至都沒有必要做頸動脈超聲波檢查——因為不改變生活習慣，什麼預防都沒有用。

五、反對醫學會的認證要求

為了做好這個年終總結，我向同事求助，問他們心目中的排行版。我問到的幾乎每個人提到了美國內科醫學會的新要求引發的爭議。

電腦上輕點幾下，我們就能發現大量的證據表明“醫學會認證”可能需要用一生來維持。反對ABIM的，開始是執業醫生，現在輪到了全國性醫療協會，現在，美國醫療協會、美國內科醫生聯盟都發表了聲明，認為行醫執照不應和認證維持（MOC）捆綁在一起。

有理性的人都希望醫生博學、有能力。我之所以不贊同ABIM的要求，是因為完全沒有證據證明這種醫學教育有任何好處。ABIM這麼做，似乎只是用醫生和患者來做一個巨大的試驗。

我認識的大多數醫生是在現實社會行醫的，把行醫當作一個職業，而不是一個興趣愛好。在各種診療室工作，面對著真正的患者。他們會犯錯誤。他們也會如我一樣質疑，職業管理者到底有沒有能力來認證好的醫療工作者。只能說這個是大事件，而這個事件，才剛剛開始。

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